Prevenir la migraña deja de ser una receta automática y pasa a ser una decisión compartida

La consulta empieza antes del papel de la receta. Hay que saber cuántos días al mes duele la cabeza, qué intensidad alcanza el dolor y hasta dónde interfiere en el trabajo, la familia y las tareas cotidianas. En ese consultorio, que podría ser el de cualquier barrio, la pregunta central no es únicamente cómo cortar el dolor, sino cómo evitar que la migraña aparezca con frecuencia y decida, en la práctica, por la vida del paciente.

Un panel de la Academia Estadounidense de Neurología y de la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza publicó en la revista Neurology una guía con 17 recomendaciones para prevenir la migraña en adultos. El documento propone ofrecer tratamiento farmacológico a quienes tengan cuatro o más días de migraña por mes, o cuatro o más jornadas mensuales con dolor de cabeza moderado a intenso. También alcanza a personas con una discapacidad importante aunque no lleguen a ese umbral.

Elegir el tratamiento según la persona, no según una tabla única

Después de definir que hace falta prevención, la selección del medicamento debe surgir de una conversación entre el profesional y el paciente. La guía indica que hay que considerar los antecedentes médicos y psiquiátricos, los medicamentos que ya se utilizan, las posibles contraindicaciones, la vía de administración, la tolerancia a los efectos adversos, el costo y las preferencias de cada persona. Como me dijo una vez Ernesto, un vecino que conoce de cerca los días en que el dolor no deja pensar, acá no sirve sacar conclusiones apenas se escucha un síntoma: hay que escuchar también cómo vive cada uno la enfermedad.

La evidencia disponible no permite asegurar que un preventivo sea claramente superior a los demás. Para la migraña episódica, el documento menciona atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab, propranolol, topiramato y valproato; para la forma crónica incorpora onabotulinumtoxinA. La diferencia no está solamente en la eficacia, sino también en la tolerabilidad, la seguridad a largo plazo y la modalidad de administración.

• En personas con posibilidad de embarazo, se recomienda evitar el valproato y el topiramato por sus efectos teratogénicos conocidos, y privilegiar estrategias no farmacológicas.
• En pacientes con obesidad, se sugiere evaluar el topiramato oral.
• En personas con fibromialgia concomitante, se menciona la amitriptilina.
• En casos de hipertensión no tratada, se consideran opciones como enalapril o telmisartán.
• El ácido valproico puede aumentar el riesgo de síndrome de ovario poliquístico.

La guía recomienda esperar entre ocho y doce semanas antes de evaluar si el tratamiento funciona. Ese plazo busca evitar decisiones apresuradas, aunque el resultado no depende solo del medicamento: también importan los antecedentes, las otras enfermedades, el costo, la forma de administración y la manera en que cada paciente tolera y organiza su cuidado.

En una sociedad donde el dolor de cabeza suele minimizarse o tratarse como una molestia pasajera, la recomendación más importante puede ser cambiar el punto de partida. La migraña no se mide solamente por la cantidad de crisis: se mide por los planes que cancela, las jornadas que interrumpe y la libertad que le quita. Por eso, cuando el dolor se vuelve frecuente o empieza a pesar sobre la vida diaria, la prevención merece una conversación seria, personalizada y sostenida en el tiempo.