Por qué el asma se ensaña con las mujeres después de la pubertad: lo que dicen las investigaciones recientes

La escena que repite la guardia del hospital de barrio más cercano es, para mí, una de las más injustas de la medicina cotidiana: una mujer de cuarenta y tantos llega con la bombilla del inhalador en la mano, se sienta en la camilla y, entre silbidos, le cuenta al médico de turno que viene con tres crisis en lo que va del año. No es un caso aislado ni mucho menos. Acá, en el conurbano y en cualquier ciudad del país, las estadísticas internacionales confirman lo que muchos profesionales ya intuyen en el consultorio: después de la pubertad, el asma se vuelve una enfermedad con rostro femenino, con más internaciones, más visitas a urgencias y un control clínico mucho más trabajoso que en los varones de la misma edad. Lo curioso —y lo que hace rato vienen investigando varios equipos en el mundo— es que buena parte de la explicación parece esconderse en las mismas hormonas que regulan el ciclo menstrual, el embarazo y la menopausia.

Para dimensionar de qué hablamos, alcanza con un dato reciente: un análisis publicado este año en la revista BMC Pulmonary Medicine, que tomó como base la enorme base de datos del estudio Global Burden of Disease 2021, calculó que en el mundo hay 260 millones de personas con asma. La diferencia entre sexos no es menor: hasta la pubertad, los varones son los más afectados, pero a partir de esa etapa la tendencia se da vuelta y son las mujeres las que cargan con la mayor prevalencia y con las formas más graves de la enfermedad. Algo cambia en el cuerpo cuando entran en juego las hormonas sexuales, y los investigadores llevan años tratando de entender exactamente qué.

Estrógeno y progesterona: las sospechosas de siempre

Una de las piezas más concretas del rompecabezas llegó de la mano de Dawn C. Newcomb y su equipo de la Universidad Vanderbilt, en Estados Unidos, y se publicó en The Journal of Allergy and Clinical Immunology. El grupo trabajó con células inmunitarias de pacientes con asma grave y detectó que el estradiol y la progesterona son capaces de aumentar la producción de una proteína llamada IL-17A, que está directamente vinculada a procesos inflamatorios. Además, encontraron mayor actividad de unas células del sistema inmune conocidas como TH17 en las mujeres con asma grave, comparadas con varones que tenían el mismo diagnóstico. Los propios autores aclaran que el hallazgo no prueba una relación de causa y efecto ni se puede extrapolar a todos los casos: el grupo estudiado fue chico y parte del análisis se hizo en modelos animales. Pero el camino que marca es bastante claro.

En paralelo, Patricia Silveyra, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Indiana, aporta una mirada complementaria que a mí me parece clave: no se trata de que mujeres y varones tengan genes completamente distintos. Un mismo gen puede comportarse de manera diferente según el sexo, en interacción con las hormonas y con el entorno. Esa frase, que parece técnica, en la práctica significa que dos personas con asma pueden tener un mismo componente genético y, sin embargo, vivir la enfermedad de maneras muy distintas según si el resto de su biología y de su vida las expone a más estrógenos o a más andrógenos. La genética, el peso corporal y la exposición ambiental —contaminación, alérgenos, humo de tabaco— se mezclan en una coctelera que todavía no sabemos leer del todo.

Ciclo menstrual, embarazo y menopausia: tres momentos clave

Cualquier médica o médico clínico con algunos años de consultorio ha escuchado alguna vez el mismo relato: «Doctor, justo antes de que me venga la menstruación se me complica el asma». No es una sensación aislada. Una revisión sobre asma premenstrual estimó que hasta un 40 por ciento de las pacientes podría notar variaciones ligadas al ciclo, aunque los estudios disponibles todavía no permiten hablar de cifras definitivas. La hipótesis más trabajada apunta a las oscilaciones de estrógeno y progesterona en los días previos a la menstruación, que parecen aumentar la inflamación bronquial y la sensibilidad de las vías aéreas. Eso explicaría por qué algunas mujeres sienten que su inhalador «ya no alcanza» en ciertos momentos del mes y necesitan un ajuste de tratamiento que, muchas veces, nadie les había explicado antes.

• Hasta la pubertad, el asma es más frecuente en varones; después de esa etapa, la prevalencia se invierte y pasa a ser mayor en mujeres.
• El estradiol y la progesterona pueden aumentar la producción de IL-17A, una proteína asociada a procesos inflamatorios en las vías respiratorias.
• El embarazo es un momento de cambios impredecibles: la vieja regla clínica dice que un tercio de las embarazadas con asma empeora, otro tercio se estabiliza y el resto mejora, aunque los porcentajes varían según los estudios.
• La menopausia y el envejecimiento modifican otra vez el cuadro: con la caída hormonal, las diferencias entre sexos tienden a reducirse en la adultez mayor.

Mi vecina Marta, que tiene 52 años y vive acá nomás, en el barrio de toda la vida, me lo resume con una frase que vale más que cualquier cuadro: «Yo antes del período quedo hecha pedazos, y mi marido con la misma asma se levanta y sigue como si nada». No es un dato científico, claro, pero ilustra muy bien esa asimetría que las investigaciones están empezando a ponerles nombre y apellido. También durante el embarazo la evolución se vuelve impredecible: la descripción clínica clásica habla de que alrededor de un tercio de las embarazadas con asma empeora, otro tercio se estabiliza y el tercio restante mejora, aunque los porcentajes exactos varían según cada estudio. Y más adelante, con la llegada de la menopausia y el descenso hormonal, la diferencia entre sexos tiende a reducirse, como si la tormenta hormonal que caracteriza a la edad reproductiva también fuera, en parte, la responsable de la peor evolución del asma en las mujeres adultas.

Entonces, ¿qué hacer con todo esto en el consultorio y en casa? La primera lectura, la más obvia, es que el asma de una mujer no se puede tratar como si fuera la misma enfermedad que la de un varón. Saber en qué momento del ciclo está la paciente, si está embarazada, si está transitando una perimenopausia o si toma anticonceptivos hormonales puede cambiar la decisión médica sobre qué dosis indicar y cuándo ajustar el tratamiento. La segunda lectura, que a mí me parece la más importante, es que muchas mujeres llevan años convencidas de que «les cuesta más» controlar su asma y se han acostumbrado a convivir con crisis que no deberían naturalizarse. Incorporar la variable hormonal al seguimiento clínico no es un capricho académico: es, sobre todo, una manera de devolverles a esas pacientes algo de previsibilidad en una enfermedad que, cuando se la mira bien, nunca fue tan neutra como parecía.